Διαφραγματοκήλη

Τι ονομάζουμε διαφραγματοκήλη;

Η διαφραγματοκήλη είναι η παθολογική προβολή του στομάχου μέσα στον θώρακα, διαμέσου ενός χάσματος στο διάφραγμα. Φυσιολογικά, το κενό αυτό στο διάφραγμα (καλούμενο οισοφαγικό τρήμα) είναι τόσο ευρύ ώστε να επιτρέπει να περνάει μόνο ο οισοφάγος από τον θώρακα στην κοιλιά, αλλά όχι ανάποδα, δηλαδή το στομάχι στον θώρακα.

Τα αίτια που προκαλούν την κατάσταση αυτή είναι η ανατομική χαλάρωση των σκελών του διαφράγματος που σχηματίζουν το οισοφαγικό τρήμα αλλά και των συνδέσμων του περιτοναίου πέριξ του κατώτερου οισοφάγου. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (βήχας, σκύψιμο, άρση βάρους κλπ) ωθεί τμήμα συνήθως του στομάχου εντός του θώρακα, ενώ σπάνια, σε παραμελημένες περιπτώσεις, μπορεί να ανευρίσκεται και ολόκληρο το στομάχι (αλλά κι άλλα όργανα) εντός του θώρακα.

Τι συμπτώματα προκαλεί η διαφραγματοκήλη;

Ο βαλβιδικός μηχανισμός του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα (που βρίσκεται στο σημείο της συμβολής του οισοφάγου με τον στόμαχο) αποτρέπει την παλινδρόμηση του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο. Για να λειτουργεί, όμως, αποτελεσματικά αυτός ο μηχανισμός, θα πρέπει ο στόμαχος να βρίσκεται εντός της κοιλιάς, έτσι ώστε τα σκέλη του διαφράγματος να πιέζουν προς τα κάτω κατά την αναπνοή και να συγκλείνουν περαιτέρω τον βαλβιδικό μηχανισμό.

Εάν υπάρχει διαφραγματοκήλη, ο κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας μετακινείται εντός του θώρακα, με αποτέλεσμα κατά την αναπνοή ο στόμαχος να συμπιέζεται από το διάφραγμα και να ευνοείται η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση. Η παρουσία των όξινων γαστρικών υγρών στον οισοφάγο μπορεί να προκαλεί μια σειρά από συμπτώματα, όπως;

• Αίσθημα καψίματος στο μέσο του στήθους («οπισθοστερνικός κάυσος» ή «καούρα»)
• Πόνος στο μέσο του στήθους
• Αναγωγή όξινου περιεχομένου («ξινίλα»)
• Αίσθημα ταχείας πλήρωσης στομάχου κατά το γεύμα
• Έμετοι
• Απώλεια βάρους
• Βήχας, άλγος και φλεγμονή στον λάρυγγα
• Φλεγμονές πνευμόνων από μικροεισροφήσεις
• Καρδιακές αρρυθμίες

Πώς γίνεται η διάγνωση της διαφραγματοκήλης;

Η παρουσία διαφραγματοκήλης γίνεται αντιληπτή συνήθως κατά την ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος (γαστροσκόπηση). Παλιότερα χρησιμοποιούταν ευρέως η ακτινολογική μελέτη με βαριούχο γεύμα ή η διάβαση του στομάχου με γαστρογραφίνη και λήψη εικόνων με το σώμα του ασθενούς σε διάφορες θέσεις. Η αξονική τομογραφία πολλές φορές εντοπίζει τη διαφραγματοκήλη, αλλά δεν αποτελεί εξέταση εκλογής για την διάγνωσή της.

Πώς θεραπεύεται η διαφραγματοκήλη;

Ο ασθενής με διαφραγματοκήλη και γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση θα πρέπει κατ’ αρχήν να αξιολογηθεί ως προς τη βαρύτητα των συμπτωμάτων του αλλά και το μέγεθος της διαφραγματοκήλης. Συνήθως συστήνεται μια περίοδος συντηρητικής αντιμετώπισης της κατάστασης, εκτός από τις περιπτώσεις που υπάρχει ολική μετακίνηση του στομάχου στον θώρακα, οπότε και συνιστάται άμεση επέμβαση προκειμένου να προληφθούν μείζονες επιπλοκές.

Έτσι, ζητείται από τον ασθενή να τρώει πολλά και μικρά σε ποσότητα γεύματα, να μην ξαπλώνει αμέσως μετά τη λήψη τροφής, να αποφεύγει τροφές που χαλαρώνουν τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα (όπως καφές, αλκοόλ, σοκολάτα) και να διακόψει το κάπνισμα. Παράλληλα, χορηγούνται φάρμακα που ελαττώνουν τη γαστρική οξύτητα και αυξάνουν την ταχύτητα διάβασης του γαστρικού περιεχομένου.

Αυτά μπορούν να βοηθήσουν ως έναν βαθμό τον ασθενή, αλλά αν δεν τηρεί σχολαστικά τους παραπάνω κανόνες και ενδοκοιλιακή πίεση συνεχώς αυξάνεται, η αποτελεσματικότητα των φαρμάκων στην ανακούφιση των συμπτωμάτων εξανεμίζεται.

Τότε η οριστική λύση επέρχεται με την χειρουργική επέμβαση, η οποία αποσκοπεί στο να επαναφέρει μόνιμα τον στόμαχο στη φυσιολογική του θέση εντός της κοιλιάς, τυλίγοντας τμήμα του θόλου του στομάχου γύρω από τον οισοφάγο (επέμβαση τύπου «θολοπλαστικής»).

Έτσι ισχυροποιείται ο βαλβιδικός μηχανισμός στη μετάπτωση του οισοφάγου στον στόμαχο και ταυτόχρονα παρεμποδίζεται η επανατοποθέτηση του στομάχου στον θώρακα, αφού τα σκέλη του διαφράγματος συμπλησιάζονται με ραφές. Για να εξασφαλιστεί μάλιστα αυτό σε περιπτώσεις που υπάρχει μεγάλο χάσμα στο διάφραγμα, δεν αποκλείεται να τοποθετηθεί και συνθετικό πλέγμα. Σήμερα, πια, οι επεμβάσεις αυτές πραγματοποιούνται σχεδόν πάντα λαπαροσκοπικά η ρομποτικά, επιτρέποντας ταχεία ανάρρωση με μηδαμινό μετεγχειρητικό πόνο.